Bestellen publicaties

U bent vergeten een keuze te maken voor één of meer publicaties
Ongeldige invoer
U bent vergeten NAAM in te vullen
U bent vergeten STRAATNAAM en NUMMER in te vullen
U bent vergeten POSTCODE in te vullen
U bent vergeten PLAATSNAAM in te vullen
Uw E-MAILADRES is niet of niet juist ingevuld
U bent vergeten de VEILIGHEIDSCODE over te nemen
Maak hier uw keuze voor één of meer publicaties *





Totaal:      € 
Gelieve bovenstaand bedrag over te maken op rekening NL16TRIO0254664520 t.n.v. Achaat Uitvaartverzorging Assen.
Aanvullende opmerking / vraag
Naam *
Geslacht *
Straatnaam en nummer *
Postcode *
Plaatsnaam *
Uw e-mailadres *
Programma
Veiligheidscode *
Veiligheidscode